德阳市医疗保障局城乡居民大病医疗保险项目质疑回复

系统：2019-09-20 15:57

免责申明：以下信息由采购人或代理机构发布，信息的真实性、合法性、有效性由采购人或代理机构负责。

质疑答复函

质疑供应商名称：中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司

地址：四川省德阳市区岷江西路2段路1号 邮政编码：618000

联系人：杨学禹 联系电话：15181009060

授权代表：彭辛职务：总经理助理联系电话：13981099766

被质疑人名称：德阳市医疗保障局

地址：德阳市天山南路一段108号

联系人：张女士联系电话：0838-2591155

中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司认为招标文件编号（5106012019000357号）的招标文件使其合法权益受到损害，于2019年9月16日向采购单位提出书面质疑，采购单位于2019年9月16日收到质疑书并依法予以受理。

本次采购文件制作过程简介：我局确定城乡居民大病保险招标工作后，委托市政府采购中心组织本次招标工作。前期我


局制定了城乡居民大病保险需求，于2019年6月20日在财政局随机抽取专家对本需求组织了论证，并根据专家提出的建议做出修改。市政府采购中心也分别于2019年8月8日和2019年8月28日对本项目需求组织了内审和外审，我局根据审核结果进行了修改，采购中心制作招标文件后挂网。

质疑事项1：本采购项目所属行业行政主管部门对较大数额罚款金额标准未明文规定的，应当以《四川省行政处罚听证程序规定》的罚款听证标准金额为准，“对在经营活动中的违法行为处以罚款或没收财产5万元以上”。

针对你公司提出的质疑，答复如下：

贵公司质疑的事项与提出的对应依据之间不矛盾。招标文件承诺函格式备注中已经明确说明了采购项目所属行业行政主管部门对较大数额罚款金额标准“未明文规定的”，应当以《四川省行政处罚听证程序规定》的罚款听证标准金额为准，“对在经营活动中的违法行为处以罚款或者没收财产5万元以上”。如主管部门有明文规定的按主管部门规定。

针对此段话有异议请咨询集中采购机构：德阳市政府采购中心。

质疑事项2：招标文件第五章招标项目及要求二（一）基本政策中规定“本次招标确定2019年度筹资标准最高限价为40元，各应标公司应利用以上基本情况进行测算，报价低于38元的投标公司，需要在投标文件中附测算报告，以佐证投标金额的合理性和合规性。”

针对你公司提出的质疑，现答复如下：

本次招标文件中提供了2017、2018年度我市大病保险参保人数、筹资标准、中标净赔付率、大病保险起付标准、分段报销比例、大病保险赔付人数、年度赔付金额、年度净赔付率以及2017、2018年影响大病保险赔付结果的政策调整情况；并公布了2019年大病保险参保人数、对可能影响本本招标协议期大病保险赔付结果的政策调整预期情况做了说明、公布了2019年度大病保险参保人数、上半年折算住院率，以上数据已可以满足大病保险筹资标准的测算。

大病保险政策规定：参保患者在一个自然年度内实际发生的合规医疗费用，在基本医疗保险报销后的按比例负担部分和个人负担的基本医疗保险起付金额纳入大病保险赔付范围。由于基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费部分在一个自然年度内累计计算，2019年1-8月份数据不能准确测算年度内大病保险赔付情况，同时你公司要求的提供2018年-2019年8月基本医疗保险逐次出院数据，包括身份证号（个人编码）、出院时间、贫困标示、自费费用、乙类先行自费等数据对大病保险赔付情况测算无价值。

因此，本招标文件不属于中国保监会印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》（保监发〔2016〕86号）第十二条中“不提供经验数据或数据不全无法测算”的情形。

因此，你们的质疑不成立。

质疑事项3：招标文件中要求承诺严格遵守德阳市城镇居民基本医疗各项政策规定，承担因政府调整大病保险赔付标准带来的变化结果。

针对你公司提出的质疑，现答复如下：

如答复前项质疑时所述，本次招标文件已提供可以满足大病保险赔付情况测算的相关数据，不属于中国保监会印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》（保监发〔2016〕86号）第十二条中“不提供经验数据或数据不全无法测算”规定的情形。由于医疗费用的发生具有不确定性，大病保险实际赔付结果可能与测算数据不一致。

大病保险政策调整既有增加大病保险赔付的因素，也有减少大病保险赔付的因素，如调整大病保险起付标准，在实际操作中，难以对每一个政策调整影响做精确测算。因此，《德阳市城乡居民大病保险办法》（德办发〔2017〕101号）已按国家、省规定，通过调整大病保险年度筹资标准、对年度实际净赔付率超过中标净赔付率10%以内的大病保险赔付费用进行分担等措施，建立了承保公司风险管控机制，并不违反上级政策规定。

因此，你们的质疑不成立。

质疑事项4：招标文件第六章评标办法中评标细则及标准：评分因素及权重中承保服务能力项下：以近三年（2016-2018年度）投标人承办的政策性健康保险或养老保险服务能力作为标准。

针对你公司提出的质疑，现答复如下：

如前所述，城乡居民大病医疗保险是重大民生项目，政府通过购买第三方服务的方式，委托第三方商业保险公司经办具体业务，必然对第三方服务能力、服务经验、管理水平进行评估和要求，以保持政策的平稳运行。虽然养老保险类业务与大病保险类业务具体内容不同，但在参保人员政策宣传、参保组织、保费征缴、投诉举报处理等方面有一致性。招标文件规定“以近三年投标人自身在当地承办过的政府健康保险或养老保险能力作为标准”，是因本次招标项目的特点而制定的，此项主要是考核承保公司从事政策性保险的经验与能力。

此次公开招标采购的潜在供应商包括寿险公司和财产保险公司两大类，该规定只是评估保险公司服务能力、服务经验、管理水平的一项指标，不针对任何公司，并不能导致“指向特定供应商、特定产品”的结果。

我们认为该项不违反《中华人民共和国政府采购法实施条例》之相关规定，予以保留。

因此，你们的质疑不成立。

质疑事项5：招标文件第六章评标办法中评标细则及标准承保服务能力项下：“以近三年（2016-2018年度）投标人承办的非政策性大型健康保险服务能力作为评分标准，同时要求非政策性大型健康保险参保人员在5000人及以上。

针对你公司提出的质疑，现答复如下：

保险公司承保非政策性大型健康保险项目的经验、能力，可以反映出一个保险公司管理水平，此项主要考核承保公司从事大型健康保险的服务能力。考虑各保险公司经办大型政策性健康保险的项目有限，决定将非政策性大型健康保险项目纳入评估项目，参保人数的规模5000人及以上。这是在上一轮城乡居民大病保险公开招标采购时，根据投标公司质疑意见，经研究后调整的。并不违反《中华人民共和国政府采购法实施条例》之相关规定，予以保留。

我们认为该项不违反《中华人民共和国政府采购法实施条例》之相关规定，予以保留。

针对非政策性大型健康保险项目统计范围按保险项目，可以跨企业、行业。

因此，你们的质疑不成立。

质疑事项6：招标文件第六章评标办法中评标细则及标准承保服务能力项下：公司健康保险专职服务人员配备情况，以现有配备健康保险专职服务人员人均负荷比进行评分。

针对你公司提出的质疑，现答复如下：

城乡居民大病保险是已运行多年的项目，2018年大病保险参保人数为2805227人，赔付43189人，赔付金额92433167.29元。因此，采购人对承保公司现有服务能力有较高的要求，以确保参保人员及时享受大病保险待遇。《德阳市城乡居民大病保险办法》（德办发﹝2017﹞101号）第十六条“承办大病保险的商业保险公司条件”明确规定：（一）具备经营大病保险的资质，在本市经营健康保险专项业务5年以上（含）；（三）配备具有医学等专业背景的能满足审核监管需要的专职工作人员。中国保监会印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发〔2013〕19号）第七条开展大病保险业务应当具备以下基本条件中第四款规定：在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能提供驻点、巡查等大病保险专项服务；

《保险法》规定：经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。因此，此次招标对承保公司的要求是已配备健康保险专职服务人员，而不是承诺在中标后配备专职服务人员。

因此，你们的质疑不成立。

质疑事项7：招标文件第六章评标办法中评标细则及标准承保服务能力项下：公司医疗审核、监管人员配备情况，以现有配备医疗审核、监管人员人员人均负荷比进行评分。

针对你公司提出的质疑，现答复如下：

当前，由于个别定点医药机构和医务人员、参保人员法律意识淡漠，医保欺诈行为还未从根本上得到遏制，过度医疗普遍存在，打击欺诈骗保、规范医疗行为、遏制过度医疗、维护基金安全是当前医疗保险管理经办机构的中心工作，也是今后一个时期的重点工作，因此，要求承保公司配备具有医学等专业背景的能满足审核监管需要的专职工作人员，配合医保经办机构开展医疗费用审核、异地协查、外伤调查等工作是医保工作的基本要求。如答复上一条质疑时所述，在我市经营健康保险专项业务5年以上（含）的寿险公司和财产保险公司均应已配备具有医学等专业背景的能满足审核监管需要的专职工作人员，因此，此次招标对承保公司的要求是已配备健康保险专职服务人员，而不是承诺在中标后配备专职服务人员。

因此，你们的质疑不成立。

质疑事项8：招标文件第六章评标办法中评标细则及标准承保服务能力项下：政策性业务已建成网络情况，以2018年投标人与之建立了网络联通的医疗机构家数评分。

针对你公司提出的质疑，现答复如下：

此项目是考核投标公司现有服务能力，虽然我市大病医疗保险已实现与基本医疗保险同步结算，但在我市经营健康保险专项业务的保险公司为满足本公司经营业务需要，提升服务质量和服务效率，也应与医疗机构实现网络联通，实现意外伤害保险及健康险的即时赔付。同时，我市作为国家医保局确定的全国医保智能监控示范点建设城市，已开展医保大数据监控系统建设，其中一项重要工作是建立多部门数据共享机制和建设数据共享平台，今后包括商业保险公司健康险和意外险的赔付数据也将与医保赔付数据实现共享。

我们认为该项不违反《中华人民共和国政府采购法实施条例》之相关规定，予以保留。

因此，你们的质疑不成立。

质疑事项9：评分标准无保险公司服务效果评价项。

针对你公司提出的质疑，现答复如下：

中国保监会印发《保险公司服务评价管理办法（试行）》第三章评价体系第八条：服务评价体系按财产保险和人身保险分别设定两套定量指标，并在此基础上对服务创新和重大负面事件分别进行加减分。由于此次招标潜在供应商包括寿险公司和财产保险公司两大类，财产保险和人身保险服务评价体系分别设置导致两类公司间在服务评级上不具有可比性，因此，未将保险公司服务评级作为评价项。

因此，你们的质疑不成立。

质疑事项10：招标文件中未提及盈亏调节机制。

针对你公司提出的质疑，现答复如下：本招标文件中第五章 招标项目及要求部分（五）项目要求中，明确按照《德阳市城乡居民大病保险办法》（德办发﹝2017﹞101号）规定进行超额结余及亏损风险调节。

因此，你们的质疑不成立。

依据招标文件约定，质疑答复在四川省政府采购网、全国公共资源交易平台（四川省？德阳市）公示（公示视同向相关供应商送达）。

感谢贵公司对德阳政府采购工作的理解和支持！

特此回复。

质疑人对本质疑答复不满意的，可在质疑答复期满十五个工作日内向德阳市财政局依法提起投诉。

德阳市医疗保障局

2019年9月18日

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